豫公网安备 41072402000045号
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1.基本信息
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户 主
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身份证号码
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联系电话
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2.贫困户类型
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□建档立卡贫困户 □低保户 □农村分散供养特困人员 □贫困残疾人家庭
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县级相关部门意见
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（签字盖章）
经办人： 年 月 日
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3.房屋信息
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地 址
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省（市）县（区）镇（乡）村组
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建造年代
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年
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结构形式
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□土木 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混
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设防烈度
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度
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层 数
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□单层 □两层
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开间数量
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间
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建筑面积
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㎡
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墙体材料
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前墙： 后墙：山墙：内横墙：
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屋面类型及材料
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□平顶 □单坡 □双坡；□柁梁+檩条 □木屋架+檩条 □穿斗木构架 □硬山搁檩；
□小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦 □草泥顶 □茅草顶 □石板屋面 □预制板 （可多选）
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4.房屋危险状况与评定
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Ⅰ 房屋各组成部分：
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地基基础
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□a级：完好，地基、基础稳固。
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□b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。
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□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。
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□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。
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承重墙
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□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。
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□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。
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□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。
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□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。
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木柱、梁、檩
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□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。
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□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。
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□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。
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□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。
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木屋架
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□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。
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□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。
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□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。
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□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。
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混凝土柱、梁
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□a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。
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□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。
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□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。
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□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。
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屋面
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□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。
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□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。
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□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。
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□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。
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Ⅱ 房屋整体：
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□A级：没有损坏，基本完好；
（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）
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□B级：轻微破损，轻度危险；
（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）
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□C级：中度破损，中度危险；
（房屋各组成部分：至少一项为c级）
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□D级：严重破损，严重危险。
（房屋各组成部分：至少一项为d级）
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Ⅲ 房屋抗震构造措施：□基本完备 □部分具备 □完全没有
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5.建议 □加固维修 □拆除新建
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鉴定负责人：
鉴定成员：
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机构（单位）：
鉴定日期： 年 月 日
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1.结构形式
1）土木结构：指土墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。
2）砖木结构：指砖墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。
3）砖土混杂结构：指土墙与砖墙混合承重、木（楼）屋盖的房屋结构。
4）木结构：指木柱、木构架承重的房屋结构，北方常为抬梁式或三角形屋架，南方常为穿斗式。
5）石木结构：指石墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。
6）砖混结构：指砖墙承重、混凝土（楼）屋盖的房屋结构。
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2.危险状况与评价
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Ⅰ房屋各组成部分：
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承重墙
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1）砌筑质量“良好、一般、很差”的标准可从两方面进行评价：一是看砌筑灰浆强度，抗压强度在5.0MPa以上为良好（抠一小块，脚踩不碎），1.0MPa以下为很差（手捻即成粉末）；二是看砌筑水平，是否横平竖直，上下错缝，灰浆饱满。
2）“裂缝较多”指平均每片墙上均有受力裂缝出现。
3）“严重开裂”指至少出现3处以上严重裂缝，裂缝宽度超过10mm，单条裂缝长度超过2.0m。
4）“严重歪斜”指墙顶最大相对位移超过50mm。
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木柱、梁、檀
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1）“明显挠曲”指肉眼能轻易观察到的弯曲变形。
2）“横向裂缝”指由于木材截面尺寸偏小或荷载较大，导致抗弯承载力不足产生的横向拉开的裂缝。
3）“柱础严重错位”指承重木柱柱底有超过1/4直径部分已经滑移到柱础支承面之外（部分落空）。
4）“柱身严重歪斜”指柱顶相对偏移尺寸超过柱平均直径的2/3以上。
5）“拔榫”指榫头从卯口中拔出。
6）“榫卯节点失效”指榫头折断，或拔榫，或卯口劈裂，已不具备连接或承载能力。
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木屋架
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1）此处木屋架包括两类形式：一类是三角屋架形式，有木的，钢木组合的，小型钢焊接的，这类多是80年代以后做的；另一类是传统的抬梁（柁梁）式，由抬梁（柁梁）与其上瓜柱组成。第一类上下弦杆，腹杆齐全，节点连接与支座支承牢靠，第二类抬梁（柁梁）在端部支承稳固，无转动或移动趋势，满足以上条件可视为“自身稳定性良好”。
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混凝土柱、梁
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1）“剥蚀严重”指混凝土表面碳化、风化、或腐蚀严重，部分保护层已经剥落，钢筋外露，构件承载能力严重受损。
2）“严重开裂、变形”指裂缝已接近或超过截面钢筋位置，裂缝处部分钢筋已经屈服。
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屋面
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1）屋面“沉陷”指由于局部檀条、椽子变形，屋面局部出现下沉的现象，但尚未塌落。
2）屋面“塌陷”指由于局部檀条，椽子严重变形或折断，导致屋面局部塌落，形成空洞。
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